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許多病人感念助其起死回生的醫生，都會贈與「華陀再世」 匾額。每個人心目中神醫的標準，應該是用藥神準的醫生。為何華佗是華人心目中永遠的神醫呢？東漢末年，兩名官員倪尋、李延同時來找華佗就診，兩人都是頭痛發燒，病痛症狀完全相同，華佗卻說：「倪尋該用瀉藥治療，李延當用發汗藥來驅病。」當時有許多人對此提出疑問，華佗回答說：「兩位官員發生疾病的原因截然不同，同病異治，所以治療應用不同的方法。」 華佗馬上分別給兩人服藥，第二天一大早兩人一同病好起床了。後世皆謂只要醫療精準、用藥如神之醫者，就會被尊稱「神醫」。癌症醫療三紀元當年華佗精準醫療治病的概念，更在現代癌症治療中發光發熱。過去癌症用“one size fits all”概念來醫療，依靠過去臨床數據給予的經驗療法，同類疾病、相同癌症期數，都給同一套治療，第一線給A藥，失敗後則二線給B藥。後來的熱點「基因檢測」，帶動了「標靶治療」的新紀元，根據病患是否含有特定驅動基因突變，決定是否給予相對應藥物。找到該標靶藥物之對的病患（Mr. Right）出來，才會投與該藥物，例如肺腺癌有EGFR突變，才給予EGFR標靶藥；至於那些不屬於EGFR藥物「對的人」，則全當作另一類病人，打入化療之列，對這群沒有熱點基因突變者，只能哀怨以對，絲毫無對症下藥的感覺。近來拜基因檢測技術大躍進，「精準醫療」可以相較過去更全面分析個別癌症病患基因變異的相互關係，透過生物信息與臨床數據的綜合分析，「精準醫療」可以提供癌症病患除了臨床檢查以外的更多腫瘤生物行為的資訊，幫助病患與醫療團隊更能全面掌握自身癌症的進展與預後方向。正所謂「知己知彼、百戰百勝」，對抗癌症的當下，難道不用像運動競賽的規格一樣，全盤收集敵軍軍情後正確解讀，這應該是克敵制勝的首要要務吧！「精準醫療」也能提供醫師更為廣泛的醫療選項，俾使病患有機會在正確時機給予適合他個人的用藥選擇。過去標靶治療時代我們積極替藥找合適的病人，現在精準醫療大時代則應該是替每一個病人盡可能找到對的藥。此外不但經由高階、先進國家官方核准之檢測平台，讓特定藥物的使用能夠找到更有效的族群，例如Talazoparib要經過BRACAnalysis CDx伴隨式診斷平台確診為BRCA胚系突變患者，方可使用；精準醫療也可以讓病患免受「以身試藥」之苦、過度或不足醫療之憾，例如Oncotype DX幫助早期乳癌評估復發風險，以決定是否需要術後輔助性化療。某些遺傳基因檢測也讓病患及家屬有機會針對「先天抗癌機制缺陷」，進行更早期的介入醫療與癌症預防。目前醫院在治療癌症前確實也會做部分基因檢測，然而在台灣可能因為基因檢測技術門檻甚高、生物訊息分析能力不足、相關法令規章制度不完善以及國家醫療政策方向不明等原因，所以目前醫院提供的基因檢測，大多還是藥物導向型的基因檢測，勉強說來還停滯在前面所述的「標靶治療」的時代，僅提供替藥找合適病人的平台，而不是「精準醫療」時代的替每個病人盡可能找到對的藥，這對於特定藥物不合適的台灣患者，確實有些失望。案例分享江小姐，今年50歲，20多年前遠從江西嫁到台灣，去年7月在老家因腹痛開刀診斷出子宮內膜癌3期，回台接受後續治療。入台檢查發現術後癌症竟快速擴散至周遭淋巴結及肺。無奈之餘，接受化療2線，都成效不佳，導致腫瘤壓迫脊椎，不良於行。經過再次腫瘤取樣，將檢體送到國外基因檢測平台，竟然發現腫瘤細胞含有DNA錯誤配對修補機制缺失，導致其微小衛星體的不穩定性（MSI）。有此情形，若又有早發性大腸癌家族史，醫學上還會進行遺傳基因檢測排除Lynch症候群，其實，她確實有幾位近親先後罹患大腸癌。而確定為Lynch症候群者，無論其罹患何種類型癌，均有50％的可能將這一突變傳遞給其子代。所以會推薦對家庭成員進行基因檢測。MSI會導致腫瘤基因突變的積累，讓腫瘤能夠從免疫治療中獲得改善，而美國FDA於2017年通過免疫療法可以治療用於特定生物標記MSI陽性患者，這是FDA第一次基於符合特定生物標記、而非過去基於癌症組織起源作為藥品適應症。也就是異病同治的概念，即便不同癌症，也可能因為帶有相同的基因突變，而有機會跨癌別找到更多治療選擇。再加上江小姐檢測結果顯示突變負荷呈現高TMB狀態，以及高PD-L1水平，種種生物資訊都明確預測其會大大受益於免疫治療。再者，她的基因檢測結果也顯示同時有mTOR基因異常表現，這是一種子宮內膜癌不算少見的基因變異，只是現今臨床工具不易察覺出來。而相同癌症的病患，可能因為帶有不同基因突變，而需要選擇不同於現今制式化的藥物進行治療。於是腎癌標靶藥物同時用在江小姐身上。雖然江小姐在治療上醫師已至「黔驢技窮」了，但有了精準醫療檢測神來一筆之助，不但撥雲見日，獲得更多有關過去模式所無法得到的病情情報，充足的敵情剖析，使用免疫與標靶的聯合療法，果真病情快速轉趨樂觀，更讓家人遺傳癌症潛在風險因此而被檢測出來。如何選擇一個有品質的精準醫療檢測服務？大家應該有同樣的經驗，看似廚房乾淨的餐廳，不一定衛生條件就是合規的！ 台灣目前基因檢測品牌選擇很多，檢測品質攸關著是否有機會找到更多的治療選項、是否可以提早發現癌細胞的突變，適時給予有效的治療，提高疾病治癒的機會。1.具有國際認證核准：國際認證核准的基因檢測技術，才可以提供可信度高的分析結果。2.技術經過分析驗證：檢測的技術及結果除了通過國際認證核准外，同時也需要經過分析驗證。3.資訊更新快速與世界同步：才可以確保提供的檢測結果及對應用藥是最新的資訊。4.檢測方法必須全面完整：可偵測較完整與癌症相關的基因，並能涵蓋各種不同的基因突變型態檢測，有機會能找到更多治療的可能性。臨床上精準醫療檢測對於哪些特定族群有幫助？1.第四期非小細胞肺癌：廣泛基因檢測平台除了檢測出EGFR、ALK基因就能確保治療有效，還包含其他尚有藥物治療的罕見基因、免疫治療相關指標。另外組織搭配液態切片完整檢測，能幫助患者從抗藥性找出致勝關鍵。2.罕見或不常見癌症：例如分泌型乳癌，有TRK融合基因突變的高度表現，且目前已有有效藥物。3.病況晚期，且現今治療指南所能提供治療建議趨近於沒有：如前述案例分享，江女士。4.高度侵犯性、抗藥性的癌症：如非精原細胞瘤反覆治療失敗者，就應該進行DNA錯誤配對修補機制缺失相關基因的檢測。5.原發位置未明癌症：精準醫療檢測可以預測大多數原發位置未明癌症患者的原發組織。6.檢體組織不足情況：當此情況出現時，更應該進行廣泛性基因檢測，讓少量檢體的癌症患者其生物資訊盡可能一次全面到位，更不應該消耗於多次數的傳統單基因分析。當今癌症治療中不可或缺的重要一環精準醫療只是一個工具既不是癌症患者的大救星，也不是大膨風。癌症的完整資訊還是要靠自己與有品質的基因檢測平台共同蒐集。有了這些情報，專業精準醫療專家若能解讀與用法得當，還真有機會化腐朽為神奇。文／陳駿逸 衛生福利部台中醫院血液腫瘤科醫師 ※本文授權自台灣癌症基金會，原文見此。更多Heho健康網文章為什麼卵巢癌患者該進行基因檢測？用對藥讓存活率大增乳癌治療先進行基因檢測 低復發風險者有望免化療！